“这笔医保基金能顺利追回，全靠检察院的监督啊！真是帮了我们大忙！”近日，开州区医疗保障局工作人员专程来到区检察院，紧握着检察官张放的手连连致谢。就在此前，一笔流失近五年、金额为15914.39元的医保基金，在检察监督下，成功缴入专用专户。
从一场交通事故到工伤认定争议，从医保基金违规支付到检察监督追回损失。开州区检察院运用大数据监督行政机关履职，案件办理的每个环节都镌刻着“人民‘看病钱’不可侵犯”的法治刻度。
带着疑问，张放认真查阅了所有案卷材料。经查，2020年2月28日傍晚，开州区某专业合作社员工李华英（化名）下班后搭乘工友的电动三轮车回家。途中，工友因操作不当导致车辆失控，李华英重重摔下车，被紧急送往医院治疗。同年4月，交警部门出具事故认定书，明确工友负全责。出院后，李华英申请了工伤认定，区人社局不予认定。不服认定结果的李华英一纸诉状将区人社局诉至法院。2021年5月，开州区法院判决撤销人社局决定，要求重新认定。后李华英被认定为工伤。
然而，工伤认定的尘埃落定背后，却暗藏着医保基金的“流失黑洞”：李华英出院结算时，医保基金为其支付了15914.39元医疗费。
“既然已经认定交通事故为第三人负全责，那么医疗费应该由第三人承担。但李华英在入院记录中自述'行走时不慎跌入3米深河沟'，完全隐瞒了交通事故的事实，导致医保部门误以为这是一起普通意外事故，从而错误支付了本应由工友承担的医疗费用。”张放介绍，正是这一虚假陈述，让李华英的丈夫张明（化名）在办理医疗费用结算时，成功误导医保基金支付了相关费用。
《社会保险法》第三十条明确规定：应由第三人负担的医疗费用，医保基金可先行垫付，但必须向第三人追偿。经张放向区医保局核实，发现作为第三人的工友并未偿还医保费用。
2024年7月29日，张放询问了李华英夫妇。当检察官将交通事故认定书、现场图片等铁证逐一呈现时，李华英夫妇当场承认了在入院时隐瞒交通事故的实情。
“怕工友没钱赔，就一时糊涂打起了歪主意。”张明辩解道。然而据张放调查，合作社与工友后续已向李华英支付了包含医疗费用在内的各项赔偿、补偿。
2024年8月22日，开州区检察院向区医保局发出检察建议，要求追回违规支付的医保基金，并加强定点医院监管，堵住监管漏洞。
“李华英夫妇违规骗取医保基金，且已收到第三方赔偿，应该直接向李华英追回该款项。”收到建议后，区医保局向李华英制发行政建议书，要求将违规报销的15914.39元退回医保基金账户。追缴工作虽已启动，但李华英一直拒不配合，拖延支付。
经与开州区检察院会商，区医保局将张明在办理报销时涉嫌故意隐瞒交通事故线索移送公安机关。2025年2月，区公安局以涉嫌诈骗罪立案侦查。在法律的威慑下，李华英夫妇终于在今年4月2日全额退还。后区公安局以张明涉嫌诈骗罪移送开州区检察院刑事检察部门，鉴于张明情节较轻且已退赃，检察院依法作出不起诉决定。
“小案件背后是大民生。我们多查一笔被骗医疗基金，群众的‘救命钱’就多一分安全。”开州区检察院党组成员、副检察长张华表示。
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